La fibromiàlgia (FM) infantil i juvenil és una entitat poc coneguda i alhora menys diagnosticada en el nostre entorn, malgrat ser força freqüent. Prop d’un 25% de casos de FM de l’adult van començar ja en l’edat infantil.
Yunus i Masi, ja el 1985, van descriure la malaltia en nens d’edats entre els 9 i els 17 anys, sent la franja d’edat més freqüent per a la seva detecció, entre els 13 i els 15 anys. De fet, un estudi recent d’Eraso i col·laboradors (agost 2007) ens demostra que, per sota dels 10 anys, l’entitat pràcticament no és reconeguda, malgrat revesteixi característiques de major impacte, cosa que comportaria haver de reclamar una major atenció sobre ella.
La prevalença de la FM en nens i adolescents varia segons les sèries publicades, oscil·lant entre el 6,2% a Israel i l’1,3% a Mèxic. S’accepta que, en general, la seva freqüència de presentació és major que la de les formes de l’adult (8,8 % en nenes i un 3,9% en nens).
Sembla que aquesta incidència augmenta molt en filles de mares que sofreixen FM o altres processos de sensibilització central. També s’ha detectat un augment de la incidència en les filles que són fruit d’embarassos viscuts d’una forma traumàtica, suposant-se que es deu a la persistent secreció de cortisol durant l’embaràs, sense que aquesta possible causa hagi estat confirmada.
La FM és una causa important d’absentisme escolar, essencialment per l’esgotament de predomini matutí que produeix. En els nens, els símptomes dominants són el cansament i el dolor abdominal. L’exploració és menys significativa que en els adults, doncs en moltes ocasions els anomenats “punts sensibles” que utilitzem per a la classificació dels quadres de FM, no són tan concrets en els nens, en els quals, a més a més, és molt més difícil quantificar el dolor.
La malaltia i la manca d’un diagnòstic ràpid i acurat, produeix als pares una veritable angoixa que pot generar quadres psicopatològics afegits que contribueixin a complicar encara més la tasca del diagnòstic.
En més del 50% dels casos trobarem un episodi desencadenant que, en moltes ocasions, ens recordarà una infecció viral, en altres, serà traumàtic, emocional o farmacològic (a vegades per la supressió de fàrmacs utilitzats en el tractament d’altres malalties com els corticoides). La presència de signes d’hiperlaxitud s’ha
relacionat clarament amb una major freqüència de FM, de tal manera que en pacients hiperlaxes es pot arribar a una prevalença del 40%. L’estudi d’un context de contactes toxicoquímics del nen ha de ser valorat sempre i figurar ja en la història inicial de la malaltia.
Aquest aparent desencadenant viral ha de fer-nos recordar l’existència de la síndrome de fatiga crònica/encefalomielitis miàlgica, també present en nens i adolescents. Així com en els adults és freqüent una superposició d’una FM i una SFC/EM, també existeixen molts casos de monodiagnòstic. En els nens, el diagnòstic diferencial entre aquestes dues entitats encara presenta una major dificultat, doncs ambdues síndromes tendeixen a confondre’s, sobretot pel domini del quadre de fatiga com a símptoma més rellevant i freqüent (75-91% dels casos).
Els trastorns del son estan presents en gairebé tots els casos i han de ser investigats profundament. L’estudi polisomnogràfic permet la identificació d’ones alfa (ràpides) en les fases de son delta (lent), les quals, en nens, es consideren patognòmiques de la malaltia, orientant-nos en la gran importància d’aquest esmentat estudi. Els malsons, terrors nocturns i despertades nocturnes són també molt freqüents.
Gairebé la meitat dels nens i adolescents amb FM presenten quadres freqüents de dolor abdominal, més dolorosos com més joves. El quadre es manifesta amb dolor tipus còlic i urgència per a defecar i, en ocasions, ens recorda al síndrome d’intestí irritable de l’adult, amb alternança entre restrenyiment i diarrees.
Més de la meitat dels nens amb FM presenten mals de cap freqüents, fins i tot diaris. En els casos més clars de risc familiar també és freqüent la sensibilitat dental, una dada que, moltes vegades no s’interroga, però que llança molta llum sobre els processos d’increment de la percepció del dolor de tipus central.
L’exploració és molt anodina, destacant que, a la pressió de determinats punts, que moltes vegades no coincideixen amb els punts sensibles clàssics, el nen dóna un salt pel dolor que li hem produït. La palpació en els nens ha de fer-se amb una menor força que en els adults. Buskila i col·laboradors suggereixen que l’exploració hauria de ser a una pressió de 3 Kg/cm², a diferència dels 4 Kg/cm² que han d’emprar-se en els adults.
A vegades, trobarem Fenomen de Raynaud, contractures i intolerància al fred, sense que aquestes dades, d’una forma aïllada, contribueixin al diagnòstic.
L’interrogatori als pares sobre els ritmes de la fatiga i el dolor tenen un valor essencial. Així per exemple, un quadre d’intensa fatiga matutina que cedeix quan assegurem al nen que no anirà al col·legi, ha de fer-nos sospitar que no estem davant d’una veritable FM. Tant el dolor com la fatiga en la FM són persistents, fins i tot en activitats que agraden al nen. Poden oscil·lar o millorar al llarg del dia segons els ritmes circadians, però no per circumstàncies sobrevingudes com un regal o la visita d’un familiar.
La fòbia a l’escola i al moviment han de ser valorades i descartades, i també cal estudiar l’entorn familiar per tal de poder detectar el que anomenem “síndromes per
proxy”, on els pares (normalment un d’ells) indueixen la patologia al nen. La sobreprotecció o la hiperexigència escolar han de ser descartades com a coadjuvants del quadre.
En aquests casos infantils, descartar intoleràncies alimentàries és absolutament crucial i moltes vegades ha de fer-se mitjançant una prova pràctica. Tant la lactosa com el gluten han de ser investigats de forma específica i protocolitzada. La vivència d’estrès continuada per part dels nens és molt difícil de verbalitzar, però atès que sembla jugar un paper important en el manteniment d’aquesta malaltia, ha de ser analitzat. També s’ha vist que casos de violència familiar es manifesten en FM.
El tractament no difereix massa del dels adults, incloent els fàrmacs, però ha de prestar-se especial atenció a intentar preservar al màxim la relació del nen amb el seu entorn exterior natural i l’escolaritat que, en moltes ocasions, haurà d’adaptar-se a les possibilitats reals del nen. Moltes vegades els pares estan poc predisposats a iniciar tractaments farmacològics als nens i no hauria de ser així, doncs l’objectiu prioritari és el manteniment del contacte amb l’entorn.
Gairebé sempre, el suport psicològic, tant al nen com a la família, és molt necessari. És important dissenyar i mantenir un programa d’activitat física assumible que no ocasioni increment de la fatiga al dia següent.
Encara que ens agradaria afirmar el contrari, la FM en el nen no sembla tenir molt millor pronòstic que en l’adult. Segons diferents sèries de seguiment, a mig termini, les millores oscil·len entre el 40 i 73% dels casos i les remissions absolutes estan entorn el 21% als cinc anys del diagnòstic.
En els nens i adolescents és especialment important no demorar el diagnòstic, per tant, davant un quadre com el referit, mantingut durant un mes o més, el nen ha de ser enviat i valorat per un reumatòleg.
Els reumatòlegs hem de millorar el nostre coneixement sobre la FM infantil i les connotacions específiques de l’aplicació dels criteris del Col·legi Americà de Reumatologia per al seu diagnòstic. La sensibilització dels pediatres i de l’administració referent a aquesta malaltia és molt important, doncs la falta de reconeixement, diagnòstic i mesures d’adaptació, poden dur-nos a seqüeles permanents derivades de la impossibilitat de mantenir una vida diària pròxima a la normalitat.
Dra. Violant Poca Dias
Servei de Reumatologia – Clínica CIMA (Barcelona) – Cap Assistencial
